בס"ד

קרישיות יתר – תרומבופיליה – Thrombophilia

כאשר יש פגיעה בכלי דם, בעת פציעה או מסיבה אחרת, מופעלת מערכת קרישת הדם. מערכת הקרישה בנויה משרשרת ענפה של תהליכים שבה מעורבים תאים (תאי אנדותל המצפים את דפנות כלי הדם), טרומבוציטים וחלבונים רבים הפועלים בתיאום מפליא ליצירת קריש דם. המערכת כוללת זרזים ומעכבים והאיזון ביניהם קובע את התוצאה הסופית של התהליך – קריש של פיברין – שמטרתו לסתום את החור שנוצר בדופן כלי הדם. גם לאחר שכבר נוצר הקריש הוא ממשיך להיות מפורק מצד אחד ע"י תהליכים של פיברינוליזה ולהיווצר בתהליך הקרישה הרגיל. במהלך הימים שלאחר מכן, תוך תהליך הריפוי, מפורק הקריש והזרימה בכלי הדם מתחדשת.

קרישיות יתר היא מצב שבו הדם נקרש בקלות יתר או יתר על המידה. התוצאה היא טרומבוזות – קרישי דם – לא רצויים בורידים או בעורקים שעלולים לגרום לתחלואה קשה, לנכות, להפלות חוזרות ואף לסיכון החיים.

הארועים הטרומבוטיים יכולים להתרחש בורידי הרגליים ולגרום לשליחת תסחיפים ריאתיים או למחלת כלי דם היקפית, בעורקי הלב (העורקים הכליליים) ולגרום לתעוקת חזה או אוטם שריר הלב, בעורקי הראש והמוח ולגרום לשיתוק (TIA או CVA), בעורקי מערכת העיכול ולגרום לנמק במעי, במערכת כלי הדם של הכבד ולגרום לאי ספיקת כבד וכן הלאה.

קרישיות יתר יכולה להיות נרכשת או מולדת / תורשתית והיא יכולה להיות מצב זמני או קבוע. הסיבה יכולה להיות פעילות עודפת של גורמי קרישה שדוחפים את מערכת הקרישה בכיוון יצירת הקריש, חוסר של בלמי הקרישה הטבעיים בגוף או פגיעה במערכת הפיברינוליטית שתפקידה, כאמור, לפרק את הקריש.

ישנם מצבים שמהוים סיכון לקרישת הדם. עליהם נמנים:

שכיבה ממושכת (לאחר ניתוחים או טראומה ופציעה משמעותית, שמירת הריון, מחלות קשות ומתישות וכיו"ב)

טיסות ממושכות בהן יושבים בתנוחה קפואה וברגליים "מכווצות" ולא זזים מספיק

הריון (בגלל עליה טבעית בגורמים פרו-קואגולנטים)

ניתוחים (אורטופדיים ונוירוכירורגיים)

גיל מבוגר

מחלות שבהן זרימת הדם מואטת (פוליציטמיה, אי ספיקת לב)

השמנת יתר

עישון

נטילת גלולות למניעת הריון

מחלות דלקתיות כרוניות, מחלות אוטואימוניות ומחלות גידוליות – עקב עליה משנית ברמת פקטור 8 ופיברינוגן

PNH – Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

מחלות מילופרוליפרטיביות ולאוקמיות מילואידיות (בעיקר M3 ו- M5)

תסמונת נפרוטית

אין הדבר אומר שבהכרח יווצרו קרישי דם לא רצויים במצבים אלה, אבל אם יש גורם סיכון נוסף – למשל, אחד או יותר מגורמי הסיכון לתרומבופיליה - ברור שהסיכון גדל בצורה משמעותית.

גורם סיכון משמעותי לקרישת יתר הוא ארוע טרומבוטי בעבר, גם אם הארוע הראשוני התרחש עקב סיבה בנאלית וללא גורמי סיכון ברקע.

לא כל הגורמים לקרישיות יתר ידועים עדיין, אבל בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בתחום זה ונצבר מידע רב על גורמי סיכון מולדים ונמצאו הדרכים לאבחונם. התקלה יכולה להופיע בצורה קלה – הטרוזיגוט – שבה יש רק גן אחד פגום ולכן חלק מהחלבון תקין ומתפקד כנדרש או בצורה חמורה שבה 2 הגנים פגומים – הומוזיגוט.

מתי יש לחשוד בקיום תרומבופיליה ?

· ארוע טרומבוטי ורידי לפני גיל 40-50 או ארוע טרומבוטי ללא סיבה / רקע

· ארועים טרומבוטיים חוזרים (בכל גיל)

· ארוע טרומבוטי משמעותי או במיקום ייחודי – ארוע מוחי בגיל מעיר יחסית, ארוע טרומבוטי בכלי דם של מערכת העיכול או הכבד

· כאשר יש הסטוריה משפחתית של ארועים טרומבוטים חוזרים או תרומבופיליה ידועה במשפחה

· טרומבוזה בהריון או תוך נטילת גלולות למניעת הריון, או תוך נטילת טיפול הורמונלי

· הפלות חוזרות

· ממצאים מחשידים בבדיקת PT/PTT שגרתית

גורמים ידועים לקרישיות יתר הם:

חסר פרוטאין C protein C deficiency	פרוטאין C הוא נוגד קרישה טבעי, "בלם".
חסר פרוטאין S protein S deficiency	פרוטאין S הוא נוגד קרישה טבעי, "בלם".
חסר אנטיתרומבין 3 AT-III deficiency	AT-III הוא נוגד קרישה טבעי, "בלם".
פקטור 5 ליידן – Factor V Leiden תנגדות לפרוטאין C משופעל = APCR	פקטור 5 הוא גורם קרישה ופרוטאין C הוא ה"בלם" שלו. בפקטור 5 ליידן יש שינוי במבנה של החלבון שמונע את קשירת פרוטאין C ולכן נמנעת פעולתו הבולמת.
פרותרומבין 20210A prothrombin	פרותרומבין הוא חלבון המוצא של תרומבין שהוא מרכיב חשוב שמערכת הקרישה. המבנה החריג של מולקולת הפרוטרומבין גורם לכך שנוצר יותר תרומבין ורמתו בדם עולה, דבר שמעודד קרישה.
היפרהומוציסטאינמיה – · עקב פגם בגן של MTHFR · עקב מחסור בחומצה פולית או B12 · הומוציסטינוריה – מחלה מולדת.	MTHFR הוא אנזים חיוני לנטרול הומוציסטאין בגוף והפגם באנזים עלול לגרום לעליה ברמת ההומוציסטאין בדם ולקרישיות יתר. מתן חומצה פולית או השלמת החסר פותרת את הבעיה ברוב המקרים (לא בהומוציסטינוריה בה לעתים ויטמין B6 בכמויות גבוהות ודיאטה דלת מתיונין מסייעים להקלת המחלה).
אנטי פוספוליפידים / לופוס אנטיקואגולנט / אנטי קרדיוליפין Ü תסמונת APLA ראשונית או משנית	נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבים פוספוליפידיים בחלבוני מערכת הקרישה. נוגדנים אלה מתבטאים במעבדה בהארכת זמן הקרישה בבדיקות PT/PTT, אך במציאות פועלים כמזרזי קרישה.
רמה מוגברת של פקטור 8	העליה יכולה להיות משנית למחלות חריפות או כרוניות, ואולי גם כתכונה מולדת.
רמה מוגברת של פיברינוגן	העליה יכולה להיות משנית למחלות חריפות או כרוניות, ואולי גם כתכונה מולדת.
רמה מוגברת של פקטור 11	לא ברורה הסיבה לרמה הגבוהה, אולי תכונה מולדת
רמה מוגברת של פקטור 9	לא ברורה הסיבה לרמה הגבוהה, אולי תכונה מולדת
דיספיברינוגנמיה Dysfibrinogenemia	פיברינוגן (חומר המוצא ליצרת פיברין, המרכיב העיקרי של קריש הדם) במבנה לא תקין כרוך לעתים בקרישת יתר.

*** מידת הסיכון לקרישיות יתר שונה בין גורמי הסיכון השונים

הבירור לקרישיות יתר כולל:

נטילת אנמנזה (תולדות מחלה והסטוריה רפואית) של הנבדק ומשפחתו.

בדיקות מעבדה – ספירת דםPT, PTT, TT, ובדיקות ספציפיות לאיתור ההפרעות המוזכרות לעיל. יש בדיקות שלא ניתנות לביצוע כאשר החולה מטופל בנוגדי קרישה ויש בדיקות שחייבות להתבצע רק כחלוף מספר שבועות מהארוע הטרומבוטי או כמה שבועות לאחר סיום ההריון. חשוב לברר נושא זה עם הרופא המזמין את הבדיקה או עם המעבדה שבה מתבצעת הבדיקה.

חשיבות הבירור אינה רק כדי לדעת ולאבחן. יש לכך השלכות טיפוליות מהותיות ביחס לחולה ובני משפחתו. למשל: תקופת הטיפול נוגד הקרישה (לזמן קצר או ארוך או לכל החיים), מתן טיפול מונע בעת היווצרות מצב שמהוה בעצמו סיכון יתר לקרישה, בדיקת בני משפחה אחרים כדי לאתר אנשים בסיכון ולהנחות אותם כיצד עליהם לנהוג.

מקורות נוספים לנושא תרומבופיליה :
http://www.fvleiden.org/links.html